Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 3
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
Черновское сельского поселения Сланцевского
муниципального района Ленинградской области,
утвержденным решением совета депутатов
от 03.11.2022 N 195

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                       __________________________________

                                               (наименование руководителя

                                                и уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                       Для юридических лиц: наименование,

                                                        место нахождения,

                                       __________________________________

                                                           ОГРН, ИНН*(11)

                                       __________________________________

                                       для физических лиц: фамилия, имя и

                                                  (при наличии) отчество,

                                       __________________________________

                                       дата и место рождения, адрес места

                                                 жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                                 удостоверяющего личность

                                       __________________________________

                                       (наименование, серия и номер, дата

                                             выдачи, наименование органа,

                                                      выдавшего документ)

                                       __________________________________

                                                     номер телефона, факс

                                       __________________________________

                                             почтовый адрес и (или) адрес

                                              электронной почты для связи

                               Заявление 

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу предоставить разрешение на  осуществление  земляных   работ на

следующем земельном участке/на земле,  государственная  собственность  на

которую не разграничена (указывается нужное).

     Кадастровый  номер  земельного  участка:  __________________________

(если имеется).

     Местоположение земельного участка  (участка  земли,  государственная

собственность        на         которую         не         разграничена):

___________________________________________________________(указывается

адрес  земельного  участка:  адрес  земельного  участка     указывается в

соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости,

если земельный участок поставлен на кадастровый учет: в отношении участка

земли,  государственная  собственность  на   которую   не   разграничена,

указываются координаты характерных точек границ территории)

     Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

(указывается  площадь  земельного  участка  (земли);  площадь  земельного

участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

реестра недвижимости, если земельный  участок  поставлен  на  кадастровый

учет)

     Приложения, согласно пункту 13.6 Правил  благоустройства  территории

муниципального образования Черновское  сельского  поселения  Сланцевского

муниципального района Ленинградской области, утвержденных решением совета

депутатов  муниципального  образования  Черновское  сельского   поселения

Сланцевского  муниципального  района  Ленинградской  области  от   "____"

________________ 2022 N ______.

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,   указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных*(12).

________________ ________________________________________________________

   (подпись)     (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица

___________________________________________________

наименование должности подписавшего лица либо

___________________________________________________

указание на то, что подписавшее лицо

(для юридических ___________________________________________________

лиц) является представителем по доверенности)

-----------------------------

     *(11) ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных  юридических

лиц

     *(12) Указывается  в  случае,  если  заявителем  является физическое

лицо.

-----------------------------