Приложение. Карта-схема прилегающей территории

Приложение
к соглашению о закреплении
прилегающей территории
в установленных границах

                   Карта-схема прилегающей территории

     1. Местоположение прилегающей территории*(5) (адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о собственнике и (или) ином законном  владельце  здания,

строения,  сооружения,  земельного  участка,   а   также   уполномоченном

лице*(6):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Расстояние от здания, строения,  сооружения,  земельного  участка

или ограждения до границы прилегающей территории: ____________ (м)*(7)

     4. Вид разрешенного использования земельного участка, по отношению к

которому устанавливается прилегающая территория:

_________________________________________________________________________

                              (при наличии)

_________________________________________________________________________

     5. Наличие объектов (в том числе благоустройства), расположенных  на

прилегающей территории, с их описанием*(8)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Площадь озелененной территории  (при  ее  наличии  _____  кв. м),

состав озеленения (при наличии - деревья - ___  шт.,  газон,   цветники -

_____ кв. м)*(9)

                          Графическое описание:

     Схематическое  изображение  границ  здания,  строения,   сооружения,

земельного участка:

     Схематическое изображение границ территории, прилегающей  к  зданию,

строению, сооружению, земельному участку:

     Схематическое  изображение,  наименование  (наименования)  элементов

благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

Гражданин или Организация ___________ ___________________________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Администрация

(наименование должности лица, подписывающего карту-схему)

___________ ___________________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

-----------------------------

     *(5) Следует указать адрес здания, строения, сооружения,  земельного

участка,  в  отношении  которого  устанавливаются   границы   прилегающей

территории (при его наличии), либо обозначение места расположения  данных

объектов с указанием наименования (наименований) и вида  (видов)  объекта

(объектов) благоустройства

     *(6) Следует указать наименование (для юридического лица),  фамилия,

имя и, если имеется,  отчество  (для  индивидуального   предпринимателя и

физического лица), место нахождения  (для  юридического  лица),  почтовый

адрес, контактные телефоны.

     *(7) Данное условие не является обязательным и может исключено

     *(8) Данное условие не является обязательным и может исключено

     *(9) Данное условие не является обязательным и может исключено

-----------------------------