Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка и согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Форма

В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: __________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)
_________________________________________________
_________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные)
по доверенности _________________________________
________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и
дата доверенности)
адрес заявителя: ________________________________
(местонахождение юридического лица)
________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): ___________________________________________

                                    (в случае если границы подлежат уточнению)

Сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

________________________________________________________________________

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в ЕГРН)

________________________________________________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)

________________________________________________________________________

4. Вид права ____________________________________________________________

5. Цель использования земельного участка _________________________________

6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________________

7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., дата, подпись)

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов _____________________________________________________________

2. Схема расположения земельного участка (в случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)

________________________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)

________________________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае если заявителем является иностранное юридическое лицо)

________________________________________________________________________

5. Проектная документация лесных участков (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка)

________________________________________________________________________

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства) ________________________________________

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа _________________________________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании (доверенности)

________________________________________________________________________

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации
Согласен подпись, Ф.И.О.		Не согласен подпись, Ф.И.О.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;
		(в дополнение к основному способу) в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.

"___" ___________20___ г.                           Подпись ___________________________

                                                                            (для физических лиц)

Должность, подпись ________________________________________________

                                             (для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________