Приложение N 5. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении
в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы
общего образования"

                               Форма

         заявления о зачислении в муниципальную образовательную

         организацию, реализующую программу общего образования

Руководителю_____________________________________________________________

                   (наименование общеобразовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность заявителя (номер, серия,

                         дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон:______________________________________________________

Электронная почта:_______________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

              реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N , серия, дата выдачи, кем выдан,

  номер актовой записи) или паспорт (N , серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                         (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

в класс учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                          (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                          (электронная почта)

     Сведения   о  праве  внеочередного  или  первоочередного  приема  на

обучение в общеобразовательные организации:______________________________

_________________________________________________________________________

          (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                 при наличии указывается категория)

     Сведения    о    праве    преимущественного  приема  на  обучение  в

общеобразовательные организации:_________________________________________

_________________________________________________________________________

         (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                при наличии указывается категория)

     Сведения   о  потребности  в  обучении  по  адаптированной  основной

общеобразовательной программе:

_________________________________________________________________________

      (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования:___________________________________________________

                        (в случае получения образования на родном языке

                       из числа языков народов Российской Федерации или

                                    на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:___________

_________________________________________________________________________

          (в случае реализации права на изучение родного языка

           из числа языков народов Российской Федерации, в том

                  числе русского языка как родного языка)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен (а).

     Решение прошу направить:

____ -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа по почте;

____ -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа в МФЦ;

____ -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

____ -    в    электронной    форме    (документ  на  бумажном  носителе,

преобразованный    в    электронную    форму    путем   сканирования  или

фотографирования    с   обеспечением  машиночитаемого  распознавания  его

реквизитов) посредством электронной почты.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: Подпись _________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ________________________ Подпись ______________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя__________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя__________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица
			(работника)