Приложение 3. Форма заявки

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Согласование по выводу в ремонт
и из эксплуатации источников тепловой энергии
и тепловых сетей на территории Златоустовского
городского округа"

Форма

                               В Администрацию Златоустовского городского

                               округа

                               от заявителя (представителя заявителя):

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.(отчество указывается при наличии)),

                               __________________________________________

                               адрес  регистрации  по  месту  жительства,

                               реквизиты    документа,    удостоверяющего

                               личность

                               __________________________________________

                               (наименование документа, серия, номер, кем

                               и когда выдан),

                               __________________________________________

                               полное  наименование   юридического  лица,

                               адрес     фактического     местонахождения

                               юридического лица,

                               __________________________________________

                               реквизиты    документов,    подтверждающих

                               личность   и   полномочия    представителя

                               заявителя

                               __________________________________________

                               (наименование документа,  номер документа,

                               кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Контактные данные заявителя (представителя

                               заявителя):

                               __________________________________________

                               (почтовый адрес, адрес  электронной  почты

                               (при наличии), номер контактного телефона)

                                   Заявка

     В соответствии со статьей 21 Федерального  закона  от  27.07.2010 г.

N 190-ФЗ "О теплоснабжении", пунктом 14  Правил  вывода  в  ремонт  и  из

эксплуатации источников тепловой энергии и тепловых  сетей,  утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 06.09.2012 г. N 889,

прошу согласовать вывод из эксплуатации

________________________________________________________________________,

  (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием

               оборудования, выводимого из эксплуатации)

расположенного по адресу_________________________________________________

                                     (указывается полный адрес)

в связи с _______________________________________________________________

                (указываются причины вывода объекта из эксплуатации)

Сроки вывода объекта из эксплуатации_____________________________________

                                               (число, месяц, год)

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата услуги
			(адрес электронной почты)

     В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

 в целях  предоставления  муниципальной  услуги  "Согласование  вывода  в

ремонт и из эксплуатации источников тепловой энергии и тепловых сетей  на

территории Златоустовского городского округа".

Приложения (согласно пунктам 12, 13 настоящего Регламента):

1.

2.

3.

4.

_____________________                            "___"___________ 20__ г.

  Подпись заявителя                            Дата составления заявления

                                  "_________"    "___"___________ 20__ г.

                                 N вх. письма, дата регистрации заявления