Приложение 2. Заявка о внесении изменения в Сводный годовой план ремонтов источников тепловой энергии и тепловых сетей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Согласование по выводу в ремонт
и из эксплуатации источников тепловой энергии
и тепловых сетей на территории Златоустовского
городского округа"

Форма

                               В Администрацию Златоустовского городского

                               округа

                               от заявителя (представителя заявителя):

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.(отчество указывается при наличии)),

                               __________________________________________

                               адрес  регистрации  по  месту  жительства,

                               реквизиты    документа,    удостоверяющего

                               личность

                               __________________________________________

                               (наименование документа, серия, номер, кем

                               и когда выдан),

                               __________________________________________

                               полное  наименование   юридического  лица,

                               адрес     фактического     местонахождения

                               юридического лица,

                               __________________________________________

                               реквизиты    документов,    подтверждающих

                               личность   и   полномочия    представителя

                               заявителя

                               __________________________________________

                               (наименование документа,  номер документа,

                               кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Контактные данные заявителя (представителя

                               заявителя):

                               __________________________________________

                               (почтовый адрес, адрес  электронной  почты

                               (при наличии), номер контактного телефона)

                                  Заявка

     Прошу внести изменения в Сводный годовой  план  ремонтов  источников

тепловой энергии и тепловых сетей на 20___ год

________________________________________________________________________,

  (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием

                 оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу ________________________________________________

                                      (указывается полный адрес)

в связи с _______________________________________________________________

             (указываются причины и обоснование предлагаемых изменений в

             сводный план, в том числе в части продления сроков ремонта)

Предлагаемые сроки ремонта ______________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Виды ремонта ____________________________________________________________

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата услуги
			(адрес электронной почты)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных в целях предоставления муниципальной услуги  "Согласование  вывода

в ремонт и из эксплуатации источников тепловой энергии и  тепловых  сетей

на территории Златоустовского городского округа".

Приложения (согласно пунктам 12, 13 настоящего Регламента):

1.

2.

3.

4.

_____________________                            "___"___________ 20__ г.

  Подпись заявителя                            Дата составления заявления

                                  "_________"    "___"___________ 20__ г.

                                 N вх. письма, дата регистрации заявления