Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 9 декабря 2022 г. N 5397 "Об организации работы по выявлению врожденных и (или) наследственных заболеваний в Краснодарском крае"
- Приложение 4. Извещение на ребёнка с врождёнными пороками развития
Приложение 4. Извещение на ребёнка с врождёнными пороками развития
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 09.12.2022 N 5397
Извещение на ребёнка с врождёнными пороками
развития
(форма утверждена приказом Минздрава России от 10.09.1998 N 268)
|
Ф.И.О. ребёнка: _________________________________________________________________________________ Дата рождения:_____________ Дата смерти:________________ Ф.И.О. матери:
_________________________________________________________________________________ |
Место проживания матери во время беременности: респ. /край/обл. ____________________________________________ авт. обл./округ _____________________________________________ Р-н ______________________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________________________ Место рождения ребёнка: наименование учреждения: __________________________________ респ./край/обл. ____________________________________________ авт.обл./округ ______________________________________________ р-н _______________________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________________________ ул. _______________________________ дом._________________кв. |
||
|
Возраст матери: |
Порядковый номер родов:____________________ |
Масса тела при рождении: ______________г. |
|
|
Состояние |
при |
Живорожденный:_____________ |
Мертворожденный:________ |
|
рождении: |
________________ |
|
|
|
Пол ребёнка: |
М _________ Ж_________ |
интерсекс _______ неизвестен |
|
|
Близнецовость: |
_______________ |
|
|
|
Выписан (переведён): |
да_________ |
нет____________ |
|
|
|
домой___________ |
в больницу_____________ |
|
|
Направление |
на |
жив__________ |
умер______ |
|
аутопсию |
да_______ |
нет_______ |
|
|
Описание врождённых пороков и аномалий развития:__________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз:________________________________________________________________________________ Код по МКБ:_______________________ Выявлен впервые да ___________________________ нет _________________________ | |||
|
Примечание: информация роддома о врождённом пороке (пороках) развития подтверждается: да_____________________ нет __________________________ | |||
Подпись _____________ (_____________) Дата "___" _________20___г.