Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Сведения о заявителе: ___________________________________ (Ф.И.О. физического лица) ____________________________________ Документ, удостоверяющий личность __________________ (вид документа) ___________________ (серия, номер) _______________ (кем, когда выдан ) СНИЛС __________________________ __________________________________ (адрес регистрации по месту жительства ___________________________________ (адрес регистрации по месту жительства Контактная информация Тел.________________________________ эл. почта ___________________________

Кому адресован документ: ______________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявление.

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)" в отношении жилого помещения по адресу: _____________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

_____________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Управлением жилищной политики администрации города Югорска следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем):

их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование администрацией города Югорска.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности администрации города Югорска.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_________________________ ___________________ _______________________________

        (почтовый адрес)             (телефон)             (адрес электронной почты)

Подпись

_____________________________ ___________________________________

                                            (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят: Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

_____________________________ ___________________________________

                                                        (расшифровка подписи)

Дата ________________________________