Приложение 2. Сведения о зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении гражданах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда"

Сведения
о зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении гражданах

Я, ______________________________________________________________________

сообщаю, что зарегистрирован совместно с членами семьи (супруги, дети, родители)

по адресу: _________________________________________________________,

на основании _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

следующим составом:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в случае изменения фамилии, имени отчества в скобках указать предыдущие)	Родственные отношения	Адрес фактического места жительства с указанием оснований
1	2	3	4
1		заявитель
2
3
4
5

Я уведомлен(а) о том, что исключение совместно проживающих членов семьи (супруги, дети, родители) (зарегистрированных по одному адресу) из состава семьи, указанного в заявлении и в настоящих сведениях, не допускается и может повлечь отказ в предоставлении услуги.

______________________ (подпись) ___________________ (фамилия, И.О.)

Дата _____________________                                      Подпись _________________