Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда"

Руководителю уполномоченного органа _____________________________________ _____________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес электронной почты: _____________ _____________________________________ телефон: ______________________________

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

(запрос о предоставлении муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими

в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда")

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в случае изменения фамилии, имени отчества, в скобках указать предыдущие)	Родственные отношения	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)/ страховой номер индивидуального лицевого счета государственного пенсионного и социального страхования (СНИЛС)	Место жительства до июля 1999 года, указываются субъект(ы), населенный(е) пункт(ы)
1	2	3	4	5
1		заявитель
2
3
4
5

Сообщаем следующие сведения о жилых помещениях, об имуществе и доходах семьи:

1. Жилые помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Собственник (доля в праве и т.д.), наниматель (член семьи нанимателя) по договору социального найма	Адрес	Стоимость (указывается на основании акта оценки)

В том числе приобретены до 1998 года следующие объекты:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Гражданско-правовые сделки с целью отчуждения жилых помещений за последний год, предшествующий дате подачи заявления, я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)

_______________________________________________________________________

2. Земельные участки, находящиеся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи, а также доли в праве общей собственности на земельные участки:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость (указывается на основании акта оценки)
1

3. Транспортные средства:

N	Ф.И.О. собственника	Марка транспортного средства, год выпуска, государственный регистрационный номер	Стоимость (указывается на основании акта оценки)
1
2

4. Доходы заявителя за предыдущий календарный год:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.) 1
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя _____________________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.)
2
3
4
5

5. Доходы членов семьи заявителя за предыдущий календарный год:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.) 2
Фамилия, имя, отчество
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя _____________________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
Фамилия, имя, отчество
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя _____________________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
Фамилия, имя, отчество
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя _____________________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5

Сообщаю, что в предыдущем календарном году я и члены мои семьи:

(ненужное вычеркните)

- имел(и)/ не имел(и) доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (растениеводства; разведения скота, птицы, пушных зверей; пчеловодства; занятия традиционными видами деятельности);

- получал(и)/ не получал(и) компенсационные выплаты, предоставляемые коренным жителям территории традиционного природопользования по заключенным соглашениям с нефтяными компаниями, я и члены мои семьи в предыдущим календарном году для лиц, имеющих соглашения с нефтяными компаниями);

(если Вы получали доходы укажите их размер в разделах 3 и (или) 4 настоящего заявления в качестве иных доходов).

Другого имущества, иных источников доходов я члены моей семьи не имеем.

Согласие на обработку персональных данных:

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать мне:

- выдать лично в филиале МФЦ;

- направить почтовым отправлением;

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Фамилия, И.О.	Родственные отношения (к заявителю)	Подпись	Дата

Документы принял специалист

_________________________                                 ______________________

           (Ф.И.О.)                                                             (подпись)

"____" _________________20__ года

-------------------------------------------

¹ Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.