Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к постановлению администрации
Киржачского района
от 28.01.2022 N 115

           СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. ___________________                      "___" ______________ 20___ г.

     - Субъект персональных данных, _____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                             (адрес)

________________________________________________________________________,

     (номер основного документа, удостоверяющего личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     -  В  лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                             (адрес)

________________________________________________________________________,

     (номер основного документа, удостоверяющего личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                            представителя)

     принимаю  решение  о  предоставлении  моих персональных данных и даю

согласие  на  их  обработку  свободно,  своей  волей и в своем интересе в

соответствии с ФЗ N 152 "О персональных данных" от 27.07.2006 г.

     -  Наименование  и  адрес  оператора,  получающего согласие субъекта

персональных данных:

     администрация      Киржачского    района    Владимирской    области,

расположенная    по  адресу:  601010,  Владимирская  область,  г. Киржач,

ул. Серегина, д. 7.

     - Цель обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -    Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  паспортные  данные (вид, серия и номер документа; орган, выдавший

документ; дата выдачи);

     - дата рождения;

     - адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

     - пол;

     - номер контактного телефона;

     - e-mail;

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

___________ администрация Киржачского района Владимирской области._______

     Перечень  действий  с  персональны