Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к постановлению администрации
Киржачского района
от 28.01.2022 N 115

           СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. ___________________                      "___" ______________ 20___ г.

     - Субъект персональных данных, _____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                             (адрес)

________________________________________________________________________,

     (номер основного документа, удостоверяющего личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     -  В  лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                             (адрес)

________________________________________________________________________,

     (номер основного документа, удостоверяющего личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                            представителя)

     принимаю  решение  о  предоставлении  моих персональных данных и даю

согласие  на  их  обработку  свободно,  своей  волей и в своем интересе в

соответствии с ФЗ N 152 "О персональных данных" от 27.07.2006 г.

     -  Наименование  и  адрес  оператора,  получающего согласие субъекта

персональных данных:

     администрация      Киржачского    района    Владимирской    области,

расположенная    по  адресу:  601010,  Владимирская  область,  г. Киржач,

ул. Серегина, д. 7.

     - Цель обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -    Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  паспортные  данные (вид, серия и номер документа; орган, выдавший

документ; дата выдачи);

     - дата рождения;

     - адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

     - пол;

     - номер контактного телефона;

     - e-mail;

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

___________ администрация Киржачского района Владимирской области._______

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных:

     обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем  смешанной  обработки  персональных  данных  (сбор, систематизация,

накопление,    хранение,    уточнение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение персональных данных).

     -  Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом:

     персональные  данные  субъекта персональных данных подлежат хранению

в  течение  сроков, установленных законодательством Российской Федерации.

По  достижении целей обработки персональные данные уничтожаются. Согласие

может  быть  отозвано  субъектом  персональных  данных  путем направления

письменного уведомления оператору.

     На  основании  письменного  обращения субъекта персональных данных с

требованием  о  прекращении  обработки  его  персональных данных оператор

прекратит  обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих

дней,    о    чем    будет  направлено  письменное  уведомление  субъекту

персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

     - Подпись субъекта персональных данных:

__________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись)