Приложение. Заявление о ежемесячной материальной помощи к государственной пенсии

Приложение
к Порядку осуществления ежемесячной
материальной помощи к государственной
пенсии лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Киржача и
Киржачского района Владимирской области"

                                       В администрацию Киржачского района

                                       Владимирской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего(щей) по адресу:______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Паспорт _________ N ______________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       дата выдачи ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить    мне    ежемесячную    материальную   помощь  к

государственной  пенсии  в соответствии с Положением "О присвоении звания

"Почетный  гражданин  города  Киржача  и  Киржачского района Владимирской

области",  утвержденным  решением  Совета  народных депутатов Киржачского

района Владимирской области от 25.05.2007 N 24/365.

     Звание  "Почетный  гражданин  города  Киржача  и  Киржачского района

Владимирской   области"  присвоено  решением  Совета  народных  депутатов

Киржачского района от ___________ N ____________. Удостоверение "Почетный

гражданин  города  Киржача  и  Киржачского района  Владимирской  области"

N ________ выдано "__" ______________ г.

     В  настоящее  время  являюсь пенсионером, не работаю, иных доходов и

заработков, в том числе по договору, не имею.

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных    сведений,    влияющих  на  право  получения  ежемесячной

материальной  помощи к государственной пенсии в соответствии с Положением

"О  присвоении  звания  "Почетный  гражданин города Киржача и Киржачского

района Владимирской области".

     С    Порядком    осуществления  ежемесячной  материальной  помощи  к

государственной  пенсии  лицам,  удостоенным  звания  "Почетный гражданин

города  Киржача и Киржачского района Владимирской области", ознакомлен(а)

и обязуюсь выполнять его требования.

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной  материальной  помощи к государственной пенсии в соответствии

с  Положением  "О  присвоении звания "Почетный гражданин города Киржача и

Киржачского  района  Владимирской  области",  обязуюсь в течение 1 месяца

после  наступления  этих  событий представить в администрацию Киржачского

района подтверждающие документы.

     В    случае    выявления    факта  необоснованности  получения  сумм

ежемесячной    материальной  помощи  к  государственной  пенсии  обязуюсь

добровольно  вернуть  необоснованно полученные денежные средства в бюджет

района.

     Согласен(на)  на  обработку моих персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, имеющихся в распоряжении администрации

Киржачского  района  Владимирской области и МКУ "Управление по бюджетному

учету  и  хозяйственному обеспечению администрации Киржачского района", с

целью  предоставления  мне  мер  социальной  поддержки  в  соответствии с

действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

  __________________     _____________       ____________________________

     Дата подачи            Подпись              Расшифровка подписи

     Приложения:

     1. Копия паспорта N ______________, выдан __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Копия  удостоверения  о  присвоении  звания  "Почетный  гражданин

города Киржача и Киржачского района Владимирской области" N _____________

выдано _________________________________________________________________.

     3. Копия пенсионного удостоверения N _________ от _________________.

     4. Копия трудовой книжки N __________.

     5. Копия номера счета финансово - кредитного  учреждения  Российской

Федерации, открытого получателем  для  перечисления  средств  безналичным

путем.

                      _______________              ______________________

                           Дата                           (Подпись)