Приложение

Приложение
к постановлению
от 12.12.2022 N 218-пк

Приложение 1
к Регламенту

                                 Заявление

                о предоставлении социальной выплаты *

                     в Администрацию города Тюмени

     Я, ________________________________________, ______________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)

в лице представителя ___________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>,

   (указывается документ, на основании которого действует представитель)

являюсь_________________________________________________________________.

(указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента,

                      к которой относится заявитель)

     Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ___________________

________________________________________________________________________.

     Адрес фактического проживания заявителя: ___________________________

________________________________________________________________________.

     Контактный телефон ________________________________________________.

     Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

     да

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

         отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

      нет

прошу предоставить социальную выплату для _______________________________

________________________________________________________________________,

     (указать цель предоставления социальной выплаты в соответствии с

  подпунктами "а" - "д" пункта 1.5 Регламента (за исключением социальной

     выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации

  последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта))

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать обстоятельства, объективно нарушающие

                       жизнедеятельность заявителя)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

в результате _______________________________________________________ <2>,

        (указать событие, в результате которого пострадало помещение)

жилому помещению причинен следующий вред:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью

                        уничтожено, указать об этом)

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

     Сведения о составе   семьи     заявителя   (за исключением    самого

заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии), без сокращений	Дата рождения	Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>	Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>
				_____________ (наименование организации)
				______________ (наименование организации)
				______________ (наименование организации)

                     Сведения о доходах семьи

  (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

       организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                   подтвержденных документально)

     Заявляю, что за 3 последних   календарных   месяца,   предшествующих

месяцу подачи настоящего  заявления, я,   члены    моей   семьи   (нужное

отметить):

       не  получал  (-а)  (не  получали) доходы в виде социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от

имущества,  принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы, не

подтвержденные документально;

       получал(-а)  (получали)  доходы  в виде социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата		Наименование и местонахождение организации, осуществившей (ляющей) выплату (ы) <6>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	выплаты безработным _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	меры социальной поддержки _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)

      получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <6>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	наследуемые и подаренные денежные средства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	проценты по банковским вкладам ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	иные полученные доходы (указать) __________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)

алименты (нужное отметить):

     получал (-а) (получали) Указать в    пользу   кого   выплачивались

алименты ________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

     не получал (-а) (не получали);

в Федеральной службе  судебных     приставов   Российской   Федерации   в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):

     находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

     не находится.

     Заполняется в случае  непредоставления документов о     доходах   от

трудовой и (или)      индивидуальной   предпринимательской   деятельности

(отметить):

         заявляю,   что  в  течение  3  последних  календарных  месяцев,

предшествующих   месяцу  подачи  заявления  я  нигде  не  работал(-а)  по

трудовому    договору,    не   осуществлял(-а)  деятельность  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не  относился(-ась)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

       заявляю, что ______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена

семьи)  в  течение 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу

подачи  заявления  я  нигде  не  работал(-а)  по  трудовому  договору, не

осуществлял(-а)  деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не относился(-ась)

к    иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Заполняется  в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи

заявления признаны безработными (отметить):

       заявляю,  что  я  на  день подачи заявления признан безработным в

порядке,    установленном   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации".

      заявляю, что _______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена

семьи) признан безработным в порядке, установленном   Законом  Российской

Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

     Уведомление  о      принятом   решении   (результат   предоставления

муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):

      почтовый адрес ___________________________________________________

                                         (указать адрес)

      электронный адрес ________________________________________________

                                         (указать адрес)

     Проведение обследования материально-бытовых условий семьи  заявителя

возможно ________________________________________________________________

      (указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)

     Я    предупрежден,    что    отказ    в    проведении   обследования

материально-бытовых    условий   семьи  заявителя  либо  непредоставление

возможности   проведение  такого  обследования  является  основанием  для

отказа в предоставлении социальной выплаты.

     К заявлению прилагаю документы, необходимые для получения социальной

выплаты, на _______ листах. Правильность сведений, указанных в заявлении,

и достоверность представленных документов подтверждаю.

Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. _________________________________________

  (дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

                    Расписка о приеме документов

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется должностным лицом административного департамента

                 Администрации города Тюмени, ответственным за

                        рассмотрение пакета документов)

     Должностное    лицо   административного  департамента  Администрации

города  Тюмени  проверило  пакет  документов на комплектность, на полноту

направления  запросов  и  получения  ответов,  на правильность оформления

акта обследования материально-бытовых условий семьи заявителя

"__" ______________ 20__ г.

(указывается дата окончания проверки)

__________________________    _______________    ________________________

      (должность)                (подпись)            (расшифровка)

_____________________________

     *  Форма  заявления  о предоставлении социальной выплаты заполняется

для  целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" -

"д"   (за  исключением  социальной  выплаты,  предоставляемой  для  целей

минимизации    и   (или)  ликвидации  последствий  проявления  терроризма

(пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента.

     <1>    Данные    строки    заполняются  в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя.

     <2>  Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением

социальной    выплаты    на  преодоление  последствий  пожара,  стихийных

бедствий, бедствий техногенного характера.

     <3>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации).

     <4>  Данные  сведения  заполняются в отношении каждого члена семьи в

случае,    если  заявителем  не  представлен  по  собственной  инициативе

документ    на   члена  семьи,  подтверждающий  родство  или  свойство  с

заявителем,  и  если  документом,  удостоверяющим  личность заявителя, не

подтверждается данное родство.

     <5>  Последующие  строки  заявления в отношении гражданина, напротив

которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.

     <6>  Данные  сведения  заполняются  в  отношении доходов заявителя и

каждого   члена  семьи  в  случае,  если  заявителем  не  представлен  по

собственной  инициативе  документ  о доходах заявителя или (и) членов его

семьи за 3 последние месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.