Приложение 5. Наградной лист к награждению знаком "За заслуги в развитии добровольчества"

Приложение 5
к Положению о наградах главы города

Наградной лист
к награждению знаком "За заслуги в развитии добровольчества"

1. Фамилия _________________________

Имя ______________________________ Отчество _______________

2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности), род занятий ______________________________________________________________

(точное наименование должности и органа, организации с указанием организационно-правовой формы)

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________

5. Место рождения ___________________________________________________

                      (республика, край, область, город, поселок, село)

_____________________________________________________________________

6. Домашний адрес _____________________________________________________

              (индекс, улица, дом, корпус, квартира, город (село), регион)

____________________________________________________________________

7. Сведения о наградах Думы города Югорска ___________________________

____________________________________________________________________

                      (вид награды и год награждения)

8. Сведения о наградах главы города Югорска__________________________

___________________________________________________________________

                            (вид награды и год награждения)

9. Краткая характеристика с указанием конкретных достижений и заслуг кандидата к награждению (при представлении к очередному награждению указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

За ___________________________________________________________________

(указать заслуги, в соответствии с положением о награде, за которые выдвигается к награждению) ___________________________ достоин (-йна) награждения знаком "За заслуги в ________________________________________ развитии добровольчества".

(ФИО)

___________________________ (должность субъекта внесения ходатайства) _____________________________ (ФИО субъекта внесения ходатайства)

______________________ (подпись)

"______" _________________ 20____ г.

м.п.