Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных кандидата к награждению

Приложение 3
к Положению о наградах главы города

Согласие
на обработку персональных данных кандидата к награждению

Я,___________________________________________________________,

                                  (фамилия имя отчество)

проживающий по адресу:____________________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт серия___________ N _______________, выданный _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                    (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных", постановлением главы города Югорска "О наградах главы города Югорска" выражаю администрации города Югорска согласие, на:

- распространение в пределах администрации города Югорска и сообщение членам Комиссии при главе города Югорска по наградам следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, гражданства, места жительства, данных паспорта, сведений о занимаемой должности, домашнего адреса, сведений об образовании, о награждении наградами главы города Югорска и Думы города Югорска;

- отнесение к общедоступным следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, сведений о занимаемой должности, награждении наградой главы города Югорска.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 6 месяцев.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в администрацию города Югорска письменного отзыва.

Администрация города Югорска обязана прекратить обработку персональных данных с даты поступления указанного отзыва.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством_________________

__________________________________________________________________

            (почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________

"_____" ____________20____ г. __________________________________

                                    (личная подпись, расшифровка подписи)