Приложение N 1. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

В _______________________________________

(наименование уполномоченного

органа исполнительной власти,

местного самоуправления,

предприятия или учреждения,

в оперативное управление которых

передан жилищный фонд)

от ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

паспорт: ________________________________

адрес: _________________________________,

телефон: _______________________________,

адрес электронной почты: ________________

Заявление
на приватизацию занимаемого жилого помещения

"__" ___________ ____ г. между __________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) и _______________________ (Ф.И.О. нанимателя) заключен договор социального найма N _____ на жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________.

Жилое помещение предоставлено на основании решения от "___" _________ ____ г. N ___ ______________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) заявителю и членам его семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан), СНИЛС
1
2

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", прошу передать жилое помещение в долевую собственность нанимателя (и членов его семьи) в следующих размерах: ____________________________ (или: совместную собственность без определения долей).

Решение по заявлению прошу вручить лично в Уполномоченном органе/в многофункциональном центре (или: представить в форме электронного документа).

Прилагаемые документы: _________________

Заявитель:
		(Ф.И.О. полностью)		(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)