Приложение 3. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам, не
являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
на финансовое обеспечение и (или)
возмещение затрат, связанных с
осуществлением мероприятий по
обеспечению лекарственными препаратами,
содержащими наркотические средства и
психотропные вещества, пациентов,
нуждающихся в паллиативной помощи, для
купирования тяжелых симптомов заболевания,
в том числе для обезболивания

                                          Министерство здравоохранения

                                          Республики Крым

                                          от________________________

                                             (наименование заявителя)

                    Заявка о предоставлении субсидии

Сведения о юридическом лице:

1) ______________________________________________________________;

   (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ___________________________________;

3) ИНН/КПП _____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ______________________________________;

                        (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка ___________________________________________;

6) Номер счета в банке __________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления  из  бюджета  Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не  являющимся  государственными

(муниципальными) учреждениями, на финансовое обеспечение и  (или)

возмещение затрат,  связанных  с  осуществлением   мероприятий по

обеспечению лекарственными препаратами, содержащими наркотические

средства  и  психотропные  вещества,  пациентов,    нуждающихся в

паллиативной   помощи,   для   купирования   тяжелых    симптомов

заболевания,  в  том  числе   для   обезболивания,   утвержденным

постановлением    Совета    министров          Республики Крым от

_______________ 2022 года N__________ (далее - Порядок,  Субсидия

соответственно),     прошу     предоставить      Субсидию      на

_________________________________________________________________

(вид затрат) в размере ________________________________руб. __коп.

                           (цифрами и прописью)

Заявляю о том, что в отношении___________________________________

_________________________________________________________________

                    (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу  подачи  настоящей

заявки   на   участие   в   отборе,   не     проводятся процедуры

реорганизации, ликвидации, отсутствует решение арбитражного  суда

о признании банкротом и об открытии конкурсного производства,  не

приостановлена   деятельность    в    порядке,    предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

Кроме того, заявляю, что _______________________________________:

                                 (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом  регистрации  которых

являются государство или территория,  включенные  в  утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий,    предоставляющих    льготный        налоговый режим

налогообложения  и  (или)  не   предусматривающих     раскрытия и

представления  информации  при  проведении  финансовых   операций

(офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в  соответствии

с иными нормативными правовыми актами Республики  Крым  на  цели,

предусмотренные Порядком;

3)  не   находится   в   реестре   недобросовестных   поставщиков

(подрядчиков, исполнителей)  в  связи  с  отказом  от  исполнения

заключенных государственных (муниципальных) контрактов о поставке

товаров, выполнении работ, оказании  услуг  по  причине  введения

политических    или    экономических     санкций     иностранными

государствами, совершающими недружественные действия в  отношении

Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских

юридических лиц, и (или)  введением  иностранными  государствами,

государственными  объединениями   и   (или)   союзами   и   (или)

государственными (межгосударственными)  учреждениями  иностранных

государств или государственных объединений  и  (или)  союзов  мер

ограничительного характера.

     Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим

Требование	Значение
Наличие кадрового состава:
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование, сертификат специалиста и специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующую требованиям и характеру выполняемых работ, количество человек
Наличие материально-технической базы:
аптечного склада, расположенного на территории
городского округа Симферополь Республики Крым, с разрешительной документацией по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, количество единиц
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, с разрешительной документацией по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, количество единиц

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных  обстоятельств  на

предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на ____ л. в ____ экз.

___________________________   __________    _______________________

 (должность   руководителя     (подпись)     (расшифровка подписи)

        заявителя)

М.П. (при наличии)

"__" ___________20__ года