Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 2
к Положению
о народных дружинах,
действующих на территории
МО ГО "Сыктывкар"

ЗАЯВЛЕНИЕ	В администрацию муниципального образования городского округа "Сыктывкар"
___.___.20__ N _____	_____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт серия ___________ N___________ выдан ___.___._____ г. _____________________________________ (кем) проживающий(ая) по адресу: ____________ _____________________________________ _____________________________________ телефон N ___________________________
О согласии на обработку персональных данных гражданина

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации МО ГО "Сыктывкар" (далее - Оператор), расположенной по адресу: г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22 на обработку моих персональных данных (далее - ПДн), а именно: фамилия, имя, отчество; пол; место, год и дата рождения; адреса регистрации и места жительства; гражданство; номера телефонов (домашний, контактный, рабочий); паспортные данные (сведения иного документа, удостоверяющего личность); ИНН; СНИЛС; номер персонифицированного счета в финансово-кредитном учреждении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Вышеперечисленные ПДн обрабатываются в целях предоставления материального стимулирования в форме денежных выплат и вознаграждения по итогам года за участие в охране общественного порядка, предупреждение и пресечение правонарушений, оказание помощи в раскрытии преступлений и задержание лиц, их совершивших, оказания услуг по личному страхованию от несчастных случаев в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих ПДн, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств вычислительной техники, в том числе с передачей по внутренней сети Оператора, а также с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих ПДн для достижения указанных выше целей третьему лицу, Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне третьим лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие такую информацию. К таким третьим лицам могут относиться следующие государственные и негосударственные структуры в соответствии с законодательством Российской Федерации: органы статистики, правоохранительные органы, органы страхования, пенсионные фонды, банки, налоговые и иные органы.

Я подтверждаю, что ознакомлен: с Политикой Оператора в отношении обработки ПДн, декларирующей порядок обработки и защиты ПДн, а также мои права и обязанности в этой области; с юридическими последствиями отказа в предоставлении каких-либо моих ПДн.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует без ограничения срока.

Настоящее согласие может быть отозвано мною путем направления письменного заявления заказным почтовым отправлением с описью вложения, либо вручено лично под подпись уполномоченному представителю Оператора не менее чем за месяц до момента отзыва согласия.

"___" _____________ 20__ г. _______________ _____________________________

         (дата)                (подпись)                 (ФИО)