Приложение N 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательной программе высшего образования

Приложение N 1
к Порядку проведения отбора лиц,
желающих заключить договор о целевом обучении
по образовательной программе высшего образования
с государственным учреждением здравоохранения
Санкт-Петербурга

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                               (наименование государственного учреждения

                                    здравоохранения Санкт-Петербурга)

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество претендента

                                               полностью)

                              ___________________________________________

                                            (дата рождения)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                              Место жительства

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон

                              ___________________________________________

                              Электронный адрес

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательной программе высшего образования по специальности: _________

                                        (наименование специальности, код)

     По окончании целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3-х лет

в________________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения здравоохранения)

     С Порядком проведения конкурсного отбора в учреждении ознакомлен.

     Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые.

"__"______________ 20__ г.

________________________               ________________________________

       (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)