Приложение 2

Приложение 2
к приказу департамента
внутренней политики
Самарской области
от 12.12.2022 N 15-п

Заявка
на предоставление из областного бюджета субсидии бюджету муниципального образования Самарской области на проведение мероприятия по реализации решений местных референдумов (сходов) граждан об использовании средств самообложения граждан (далее - мероприятие)

N п/п	Наименование раздела	Информация по разделу
1.	Муниципальный район
		(указывается в формате: м.р. _______)
2.	Поселение
		(указывается в формате: с.п. _______)
3.	Населенный пункт
		(указывается в формате: с. ________)
4.	Наименование мероприятия
		(указывается в формате: "__" - ________)
5.	Описание мероприятия
		(указывается краткое описание и содержание процесса планируемых к проведению работ)
6.	Количественные показатели, которые будут достигнуты по итогам реализации мероприятия	N п/п	Наименование показателя		Значение показателя
		1.1.
		1.2.
		...
7.	Проблема, на решение которой направлено мероприятие
		(содержание проблемы, на решение которой направлен общественный проект, а также наличие и краткое содержание обращений в органы местного самоуправления по проблеме, на решение которой направлена реализация общественного проекта)
8.	Обоснование социальной значимости мероприятия
		(указывается социальный эффект при реализации общественного проекта)
9.	Направление реализации мероприятия (выделить не более двух из представленных направлений)	- организация водоснабжения населения и (или) водоотведения; - дорожная деятельность в отношении дорог местного значения, ремонт (капитальный ремонт) дорог дворовых территорий многоквартирных домов населенных пунктов, проездов к ним; - обеспечение первичных мер пожарной безопасности; - сохранение объектов культурного наследия (памятников истории и культуры); - освещение улиц, размещение (восстановление) фонтанов, декоративных водоемов и (или) объектов монументального искусства на территориях общего пользования, воспроизводство городских лесов, озеленение территории, размещение малых архитектурных форм; - создание (восстановление) площадок для игр детей, отдыха взрослых, занятий физической культурой и спортом, выгула и дрессировки собак; - обеспечение условий для развития физической культуры, школьного спорта и массового спорта; - создание (восстановление) объектов массового отдыха, в том числе на водных объектах общего пользования, и (или) создание (восстановление) объектов сферы культуры муниципального образования; - создание лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения; - участие в организации деятельности по сбору твердых коммунальных отходов, в том числе по установке площадок для сбора твердых коммунальных отходов, на территориях населенных пунктов, застроенных объектами индивидуального жилищного строительства, а также на земельных участках, являющихся имуществом общего пользования и расположенных в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд и (или) предназначенных для размещения другого имущества общего пользования; - сохранение, возрождение и развитие народных художественных промыслов; - содержание мест захоронения; - организация мероприятий по охране окружающей среды; - организация мероприятий по охране, защите, воспроизводству городских лесов, в том числе лесов особо охраняемых природных территорий, расположенных в границах населенных пунктов поселения.
10.	Адрес и (или) географические координаты характерных точек границ объекта общественной инфраструктуры
		(указывается существующее или предполагаемое местонахождение объекта)
11.	Информация о земельном участке (земле), на котором планируется реализация мероприятия
		(указывается кадастровый квартал, кадастровый номер земельного участка (при его наличии)
12.	Финансовое обеспечение реализации мероприятия, тыс. руб.
12.1.	Общая стоимость мероприятия	_________
12.2.	Средства самообложения граждан и добровольных пожертвований	_________
12.3.	Средства областного бюджета	_________
13.	Информация о местном референдуме (сходе) граждан, проведенного в целях обсуждения мероприятия
13.1.	Дата проведения местного референдума (схода) граждан
13.2.	Дата официального опубликования решения, принятого на местном референдуме (сходе) граждан
13.3.	Количество жителей, имеющих право участвовать в местном референдуме (сходе) граждан
13.4.	Количество жителей, принявших участие в местном референдуме (сходе) граждан
14.	Лица, ответственные за взаимодействие с департаментом внутренней политики Самарской области и департаментом управления делами Губернатора Самарской области и Правительства Самарской области
14.1.	Глава соответствующего муниципального образования	Ф.И.О. (полностью)