Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 07.12.2022 N 31

"Приложение N ____
к Соглашению
от ________________ N ____

(Приложение N ____
к Дополнительному соглашению
от _________ N ____)

Отчет
о достижении значений результатов предоставления Субсидии и значений характеристик (показателей, необходимых для достижения результатов предоставления Субсидии) по состоянию на "___" __________ 20__ года

Наименование Получателя ______________________________________________

Периодичность: ________________________________

N п/п	Направление расходов		Результат предоставления Субсидии, характеристик	Единица измерения по ОКЕИ		Плановые значения	Фактически достигнутые значения по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
	Наименование	Код по БК		Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
			в том числе характеристики (показатели, необходимые для достижения результатов предоставления Субсидии):

Руководитель Получателя	____________	__________	______________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель	___________	__________________	_______________
	(должность)	(ФИО)	(телефон)
__________ 20___ г.