Приложение 2. Форма заявления о предоставлении Услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

                            Форма Заявления

                        о предоставлении Услуги

________________________________________________ (наименование Организации)

___________________________________________ Ф.И.О. (наименование) Заявителя

         (представителя Заявителя)

________________________________________ почтовый адрес (при необходимости)

______________________________________________________ (контактный телефон)

_________________________________________________ (адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

                     Заявление о предоставлении Услуги

    Прошу   предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение  по  дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) * обязательное поле

на

___________________________________________________________________________

 (наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее вида

        (предпрофессиональная / общеразвивающая) * обязательное поле

    С  уставом  Организации,  лицензией  на  право  ведения образовательной

деятельности,   дополнительными   образовательными  программами,  правилами

поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

    Я, ____________________________________________________________________

даю  бессрочное  согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих  персональных  данных,  а  также персон