Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 12.12.2022 N 1214

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                              Заявление

         о предоставлении средств (части средств) регионального

                  материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________

                   (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                 (наименование)

Серия _____ номер _______ кем и когда выдан документ ____________________

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                            (индекс)        (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                               (индекс)       (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                       (улица, дом, квартира)

     Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный)

капитал на (отметить нужное):

                                                                 /-----\

приобретение     или    строительство    жилого       помещения  |     |

строительство  или   реконструкцию    объекта    индивидуального |     |

жилищного строительства по договору строительного подряда        |     |

                                                                 |-----|

уплату первоначального взноса при получении кредита  (займа),  в |     |

том числе ипотечного, на приобретение или  строительство  жилого |     |

помещения                                                        |     |

                                                                 |-----|

погашение основного долга и уплату процентов по кредиту (займу), |     |

в том числе ипотечному, на приобретение или строительство жилого |     |

помещения                                                        |     |

                                                                 |-----|

приобретение товаров и услуг, предназначенных   для   социальной |     |

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов                |     |

                                                                 |-----|

оплату платных образовательных услуг для ребенка (детей) и  иных |     |

связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов    |     |

                                                                 \-----/

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

     Обязуюсь   оформить  жилое  помещение,  приобретенное  (построенное,

реконструированное)    с    использованием    средств    (части  средств)

регионального    материнского   (семейного)  капитала,  в  общую  долевую

собственность  на себя, моего супруга (мою супругу) (при наличии) и детей

с определением размера долей по соглашению.

Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________________

    Сведения о детях:

1. ______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

_______________  ____________________

     (дата)       (подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                       Расписка-уведомление

     Заявление  о  предоставлении  средств  (части средств) регионального

материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял _____________________ _____________________ ______________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)