Приложение 4. Запрос (заявление) о постановке многодетной семьи на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги

                           Запрос (заявление) 

                        о постановке многодетной

                    семьи на учет в целях бесплатного

                    предоставления земельного участка

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Администрация)

от ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

СНИЛС 1: _________ тел.: _________ адрес электронной почты: ___________

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В соответствии с Законом Московской  области  от  01.06.2011 N 73/2011-ОЗ

"О бесплатном  предоставлении  земельных  участков  многодетным  семьям в

Московской области" прошу Вас поставить мою многодетную семью на  учет  в

целях бесплатного предоставления земельного участка.

Целью использования земельного участка является:

- индивидуальное жилищное строительство

- ведение личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)

- ведение садоводства

Право на получение земельного участка  в  собственность  бесплатно  имеют

следующие члены моей многодетной семьи:

ФИО (последнее при наличии) заявителя /членов многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     С  Порядком постановки многодетных семей на учет в целях бесплатного

предоставления земельных участков ознакомлен (а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в запросе (заявлении) о постановке многодетных семей на учет в

целях бесплатного предоставления земельных участков, предупрежден (а).

______________ _______________________________ "___" _______ 20__

(Подпись заявителя) (ФИО (последнее при наличии) заявителя)

Заявление принято, данные, указанные в запросе (заявлении), соответствуют

данным, указанным в представленных заявителем документах.

___________________________  ___________________  _______________________

(ФИО (последнее при наличии) (дата приема запроса (подпись должностного

                                 (заявлен          лица, муниципального

                                                   служащего, работника

                                                       Администрации)