Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к постановлению
администрации Палехского
муниципального района
от 23.03.2022 N 129-п

(Типовая форма протокола опроса)

____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г. (дата составления протокола)

__________________________ (место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

____________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

_______________________________________ (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		_________________ (подпись)

_______________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		_________________ (подпись)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) *
Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

______________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.