Приложение N 6. Протокол испытания

Приложение N 6
к постановлению
администрации Палехского
муниципального района
от 23.03.2022 N 129-п

(Типовая форма протокола испытания)

____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г. (дата составления протокола)

__________________________ (место составления протокола)

Протокол испытания

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Испытание проведено:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

____________________________________________________________________

4. Испытание проведено в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено испытание)

5. Испытание проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_____________________________________________________________

6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_____________________________________________________________

7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

____________________________________________________________

(результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного при испытании,

выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведени