Приложение 2

Приложение N 12
к постановлению
администрации Палехского
муниципального района
от 12.04.2022 N 183-п

(Типовая форма акта проведения профилактического визита)

_______________________ (место составления акта)

"____" ________ 20___ г. (дата составления акта) ________________________ (время составления акта)

АКТ N ____
проведения профилактического визита

1. Основанием проведения профилактического визита является

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2. Дата, время, продолжительность профилактического визита: "__" ________20__г.; общая продолжительность профилактического визита ___часов; с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут.

3. Место проведения профилактического визита:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4. Перечень мероприятий, проведенных в ходе профилактического визита:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

5. Профилактический визит проведен следующими должностными лицами (указываются Ф.И.О., должность лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

6. В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по следующим вопросам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

7. Результаты проведения профилактического визита (указываются выявленные нарушения обязательных требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный акт):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

8. Перечень рекомендаций по устранению выявленных нарушений обязательных требований:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

9. Перечень прилагаемых документов и материалов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Подписи лиц, проводивших профилактический визит:

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

"__" _______20__г.

_____________ (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего профилактический визит)