Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к Административному регламенту

                          В _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                          _______________________________________________

                                   органа местного самоуправления,

                          _______________________________________________

                               предоставляющего муниципальную услугу)

                          От кого _______________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                          _______________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                          _______________________________________________

                                организации - для юридических лиц,

                          _______________________________________________

                                      почтовый адрес и индекс

                          _______________________________________________

                                        контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу   внести   изменения   в    разрешение   на   строительство от

"___"  _____________  20___ г. N ________________, выданное   для   целей

строительства, реконструкции объекта капитального строительства

                         (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

 (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

       Российской Федерации, административного района и т.д.

                       или строительный адрес)

сроком на __________ месяца (ев), в связи с _____________________________

     Решение о внесении изменений  в  разрешение  на  строительство прошу

направить в форме

_________________________________________________________________________

          (указывается форма документа - в форме электронного

_________________________________________________________________________

          документа или в форме документа на бумажном носителе)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "___" _______________ 20___ г. N ______

 ________________________  ________________  ___________________________

       (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.

МП.