Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту

                          В _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                          _______________________________________________

                                   органа местного самоуправления,

                          _______________________________________________

                               предоставляющего муниципальную услугу)

                          От кого _______________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                          _______________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                          _______________________________________________

                                организации - для юридических лиц,

                          _______________________________________________

                                      почтовый адрес и индекс

                          _______________________________________________

                                        контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение  на  строительство для  целей строительства,

реконструкции объекта капитального строительства

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

_________________________________________________________________________

    проектной документацией, краткие проектные характеристики объекта,

_________________________________________________________________________

     описание этапа строительства, если разрешение выдается на этап)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

  (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

        Российской Федерации, административного района и т.д. или

                           строительный адрес)

в форме _________________________________________________________________

             (указывается форма документа - в форме электронного

_________________________________________________________________________

           документа или в форме документа на бумажном носителе)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

            (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 ________________________  ________________  ___________________________

       (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.