Приложение N 3. Акт обследования жилищных условий граждан

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"

Форма

                                 АКТ

               обследования жилищных условий граждан

______________________________________        ___________________________

     (город, поселок, село и др.)                 (число, месяц, год)

     Комиссия в составе:_________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

созданная_______________________________________________________________,

         (указать правовой акт органа местного самоуправления, его номер

                                   и дату)

_________________________________________________________________________

С участием заявителя_____________________________________________________

обследовала жилищные условия_____________________________________________

                                    (фамилия, инициалы гражданина)

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью_____________ кв. м состоит из______________ комнат, размер

каждой комнаты_____________________________________________________кв. м.

Комнаты_______________________ на_________ этаже в__________этажном доме.

       (изолированные, смежные)

Дом_____________________________, комнаты________________________________

     (каменный, крупнопанельный,         (сухие, сырые, темные, светлые и

     деревянный, ветхий, аварийный)                     др.)

квартира________________________________________________________________.

                        (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения)_______________________________

                                             (водопровод, канализация,

                                                    горячая вода,

_________________________________________________________________________

     отопление,  ванная,  лифт,  телефон, техническое состояние помещения

                                 или дома)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Гражданин_____________________________________________________является

                           (фамилия, имя, отчество)

нанимателем жилого  помещения  (членом  семьи  нанимателя), собственником

жилого     помещения     (членом     семьи      собственника),     членом

жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).

4. В жилых помещениях общей площадью____________________ кв. м проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в населенном пункте	Дата и место регистрации (постоянно или временно)	Место работы (учебы), должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи________________

_________________________________________________________________________

(право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Вывод комиссии________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Члены комиссии:___________________ _________________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

                            ___________________ _________________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

                            ___________________ _________________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

                            ___________________ _________________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

                Заявитель:_____________________ _________________________

                                (подпись)            (инициалы, фамилия)