Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 21 сентября 2021 г. N 2034

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513
(в редакции приказа Минздрава РТ
от 21 сентября 2021 г. N 2034)

                          Информированный отказ

  от видов медицинских вмешательств, включённых в перечень определённых

 видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

   добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для

   получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной

                терапии взрослого/подростка старше 15 лет

      Я, ________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 Дата рождения: _________________________________________________________

 Зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 при оказании первичной медико-санитарной помощи в

 ________________________________________________________________________

                    (название медицинской организации)

 отказываюсь от следующих видов медицинских  вмешательств,   включённых в

 Перечень  определённых  видов  медицинских  вмешательств,   на   которые

 граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и

 медицинской  организации  для  получения   первичной   медико-санитарной

 помощи, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального

 развития   Российской   Федерации   от   23   апреля    2012 г.   N 390н

 (зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации    5 мая

 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

      1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза

      2.  Осмотр,  в  том  числе  пальпация,   перкуссия,   аускультация,

 вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

      3. Антропометрические исследования.

      4. Термометрия.

      5. Тонометрия.

      6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

      7. Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.

      8.  Исследование  функций   нервной   системы     (чувствительной и

 двигательной сферы).

      9. Лабораторные  методы  обследования,  в  том  числе  клинические,

 биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

      10.   Функциональные   методы    обследования,       в    том числе

 электрокардиография.

      11.   Рентгенологические   методы   обследования,   в   том   числе

 флюорография (для лиц старше 15 лет)  и  рентгенография,  ультразвуковые

 исследования.

      12. Введение лекарственных препаратов по назначению  врача,  в  том

 числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

      13. Антиретровирусная терапия

      14. Другое:

 ________________________________________________________________________

          (наименование другого вида медицинского вмешательства)

 Медицинским работником

 ________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для меня  форме  мне  разъяснено  состояние  здоровья  моего

 ребенка, диагноз,  изложены  цели,  характер,  необходимость  проведения

 диагностических и лечебных  мероприятий.  Разъяснено,  что  предложенная

 моему  ребенку  антиретровирусная  терапия  направлена   на   подавление

 размножения вируса иммунодефицита человека в его  организме,  замедление

 прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить  продолжительность

 и  улучшить  качество  его   жизни.   Разъяснено,   что   предоставление

 антиретровирусных препаратов осуществляется на  бесплатной  основе.  Мне

 разъяснены  и  понятны  возможные  последствия  отказа  от  медицинского

 вмешательства/антиретровирусной  терапии  (нужное  подчеркнуть),   в том

 числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), что отказ

 от  антиретровирусной  терапии   может   привести   к   прогрессированию

 ВИЧ-инфекции у моего ребенка с развитием  угрожающих  жизни  проявлений,

 таких  как   генерализованный   туберкулез,   пневмоцистная   пневмония,

 поражения центральной нервной системы  различными  инфекциями,  развитие

 онкологических заболеваний и др. вплоть до гибели. Разъяснено,  что  при

 возникновении необходимости в осуществлении медицинского  вмешательства,

 в отношении которого оформлен настоящий отказ,  я  имею  право  оформить

 информированное  добровольное  согласие  на   такой   вид   медицинского

 вмешательства.  Настоящим  я  подтверждаю  свой  добровольный   отказ от

 проведения своему ребенку антиретровирусной терапии, последствия  отказа

 мне разъяснены, ответственность за состояние здоровья моего ребенка беру

 на себя.

      Причина отказа:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, осуществляющего уход за ребенком) (подпись) (дата)

 ________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. медицинского работника) (подпись) (дата)