Приложение 1. Заявление на предоставление государственного жилищного сертификата лицам, вынужденно покинувшим место постоянного проживания в городе Херсоне или части Херсонской области и прибывшим на территорию Ненецкого автономного округа на постоянное место жительства

Приложение 1
к Положению о порядке
предоставления гражданам
Российской Федерации,
вынуждено покинувшим
город Херсон и часть
Херсонской области и прибывшим
на территорию Ненецкого
автономного округа на постоянное
место жительства, социальных
выплат на приобретение жилых
помещений на основании
выдаваемых государственных
жилищных сертификатов

                                   Руководителю Департамента

                                   здравоохранения, труда

                                   и социальной защиты населения

                                   Ненецкого автономного округа

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                 Заявление

      на предоставление государственного жилищного сертификата лицам,

  вынужденно покинувшим место постоянного проживания в городе Херсоне или

 части Херсонской области и прибывшим на территорию Ненецкого автономного

                   округа на постоянное место жительства

     Прошу выдать государственный жилищный сертификат в рамках реализации

мероприятий,  предусмотренных  постановлением  Правительства   Российской

Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий  по  переселению

жителей г. Херсона и  части  Херсонской  области,  вынужденно  покинувших

место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на

иные территории".

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу: ______________________________________________________________

     Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Согласие совершеннолетних членов семьи на получение государственного

жилищного сертификата в составе семьи:

_________________ (_________________________)

    (подпись)           (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)           (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)           (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)           (расшифровка)

     Прошу  направить  государственный  жилищный   сертификат   следующим

способом

_________________________________________________________________________

       на электронную почту, посредством почтового отправления

_________________________________________________________________________

       (с указанием адреса) либо посредством личного вручения

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документов.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

____________                     __________________/_____________________

   (дата)                            (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подлинность подписи заявителя (членов семьи заявителя) подтверждаю.

_____________________________________   ___________    __________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)       (расшифровка)

"___" __________ 20___ года

  (дата приема заявления)