Приложение 3. Заявление на аннулирование государственного жилищного сертификата, выданного на территории иного субъекта Российского Федерации, и выдаче нового государственного жилищного сертификата

Приложение 3
к Положению о порядке
предоставления гражданам
Российской Федерации,
вынуждено покинувшим
город Херсон и часть
Херсонской области и прибывшим
на территорию Ненецкого
автономного округа на постоянное
место жительства, социальных
выплат на приобретение жилых
помещений на основании
выдаваемых государственных
жилищных сертификатов

                                   Руководителю Департамента

                                   здравоохранения, труда

                                   и социальной защиты населения

                                   Ненецкого автономного округа

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                 Заявление

   на аннулирование государственного жилищного сертификата, выданного на

     территории иного субъекта Российского Федерации, и выдаче нового

                  государственного жилищного сертификата

     Прошу аннулировать государственный жилищный сертификат от __________

N ______________, выданный  с  целью  приобретения  жилого   помещения на

территории ______________________________________________________________

                            (наименование субъекта)

и предоставить  государственный  жилищный  сертификат,  дающий   право на

приобретение жилого помещения,  расположенного  на  территории  Ненецкого

автономного округа.

     Государственный жилищный  сертификат  получен  на  следующий  состав

семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Согласие  совершеннолетних  членов  семьи  на  аннулирование   ранее

выданного  государственного  жилищного сертификата и получение нового для

приобретения жилья на территории Ненецкого автономного округа:

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документов.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

____________                     __________________/_____________________

   (дата)                             (подпись)     (расшифровка подписи)

Подпись удостоверяю    _________________________/________________________

                      (подпись должностного лица) (расшифровка подписи)