Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Приложение
к Положению о порядке
предоставления гражданам
Российской Федерации,
вынуждено покинувшим
город Херсон и часть
Херсонской области и прибывшим
на территорию Ненецкого
автономного округа на постоянное
место жительства,
единовременной выплаты на
обзаведение имуществом

                                   Руководителю Департамента

                                   здравоохранения, труда и социальной

                                   защиты населения Ненецкого автономного

                                   округа

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                 Заявление

                  о предоставлении единовременной выплаты

                         на обзаведение имуществом

     Прошу предоставить единовременную выплату  в  размере  100 000  (ста

тысяч)  рублей   в   рамках   реализации   мероприятий,   предусмотренных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О

реализации  мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона   и   части

Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания  и

прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу: ______________________________________________________________

     Сведения о членах семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4

     Сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  в кредитной организации,

зарегистрированной  на  территории  Российской  Федерации  (наименование,

БИК, КПП, ИНН, номер счета)*: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     При  подаче  заявления даю согласие на автоматизированную обработку,

передачу и хранение данных, указанных в заявлении.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

     ____________________

     * В случае подачи заявления несовершеннолетним указывается реквизиты

счета одного из родителей или законного представителя.

     Согласие  совершеннолетних  членов  семьи  на  перечисление денежных

средств на лицевой счет лица, подающего заявление:

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

_________________ (_________________________)

    (подпись)            (расшифровка)

     Подлинность подписи заявителя (членов семьи заявителя) подтверждаю.

_____________________________________   ___________   __________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)      (расшифровка)

"___" __________ 20___ года

  (дата приема заявления)