Приложение N 3. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 07.12.2022 N 2822-п

                                 Форма

направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и

                                 грипп

                            (направление оформляется в 2-х - экземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории ______________________ Адрес, телефон ________ ______________________		Штамп учреждения	Название лаборатории ______________________ Адрес, телефон ________ ______________________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N _______________________ Ф.И.О. ___________________________________ Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож.________ Адрес ___________________________________ Прибыл из-за рубежа ____ дата ____ страна _________ Диагноз __________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) Состояние тяжести: ________________________ Атипичное течение ________________________ Из группового очага ________________________ Название ЛПУ ____________________________ дата вакцинация против гриппа ______________ название вакцины _________ серия __________ Дата взятия материала "__"_______ 20__ г. Вид клинического материала:			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N _______________________ Ф.И.О. ___________________________________ Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож.________ Адрес ___________________________________ Прибыл из-за рубежа ____ дата ____ страна _________ Диагноз __________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) Состояние тяжести: ________________________ Атипичное течение ________________________ Из группового очага ________________________ Название ЛПУ ____________________________ дата вакцинация против гриппа ______________ название вакцины _________ серия __________ Дата взятия материала "__"_______ 20__ г. Вид клинического материала:
Мазки из носоглотки			Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки			Мазки из ротоглотки
Мокрота			Мокрота
Бронхоальвеолярный лаваж			Бронхоальвеолярный лаваж
Секционный материал			Секционный материал
Врач (ФИО) _____________ тел. _____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _________ дата "__"________ 20__ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп			Врач (ФИО) _____________ тел. _____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _________ дата "__"________ 20__ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп