Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению главы Белогорского
муниципального округа
от 28.06.2022 N 737

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

         О выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных         

       в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции       

      объекта индивидуального жилищного строительства или садового       

     дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства     

        или садового дома установленным параметрам и допустимости        

        размещения объекта индивидуального жилищного строительства       

           или садового дома на земельном участке, уведомление           

          о несоответствии указанных в уведомлении о планируемом         

         строительстве или реконструкции объекта индивидуального         

       жилищного строительства или садового дома параметров объекта      

        индивидуального жилищного строительства или садового дома        

       установленным параметрам и (или) недопустимости размещения       

    объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома    

                         на земельном участке**                         

                          (далее - уведомление)                          

                                                  "___" _________ 20__ г.

      Муниципальное казенное учреждение Управление жизнеобеспечения

            администрации Белогорского муниципального округа

     Прошу выдать дубликат уведомления

                        1. Сведения о застройщике                        

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1.	полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо

                    2. Сведения о выданном уведомлении                   

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

"__" ____________ 20__ г.           ______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    своих    персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.

-----------------------------

^*_{Нужное подчеркнуть}

-----------------------------