Приложение 5. Заявление на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского (семейного) капитала

Приложение 5
к Административному регламенту

Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" ____________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование территориального уполномоченного органа)

Заявление
на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского (семейного) капитала

______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

______________________________________________________________________

1. Статус ______________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

______________________________________________________________________

5. Дата выдачи сертификата

______________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу произвести единовременную денежную выплату за счет средств регионального материнского (семейного) капитала

в размере __________________________________________ рублей _____ копеек

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

______________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей), повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав, в отношении ребенка (детей)

______________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

оставление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации,

______________________________________________________________________

(указать - не совершала (совершала))

письменное согласие на усыновление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки (за исключением согласия на усыновление отчимом (мачехой)),

______________________________________________________________________.

(указать - не давала (давала))

_______________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

Выплату произвести путем зачисления на банковский счет, операции по которому осуществляются с использованием национальных платежных Инструментов

N

банка __________________________________ N __________________________

Реквизиты банка:

ИНН

КПП

БИК

р/с

к/с N

_______________________ (дата)

____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

______________________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

______________________________________________________________________

(подпись специалиста)

Принял:

_____________________ ____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------------

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________________________

дата выдачи - ____.____._______

код подразделения - _______________________________________________________

дата рождения - ____.____._______

место рождения - __________________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ____.____._______

дата окончания срока действия - ____.____._______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

___________________________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

Расписка-уведомление
(извещение)

Заявление для получения единовременной выплаты за счет средств регионального материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина): _____________________________________ зарегистрированы

______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: _______________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______ получения меры социальной поддержки

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ______________

_____________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных _______________

"____" __________ 20___ г.