Приложение 3. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Приложение 3
к Административному регламенту

Министру социального развития Оренбургской области ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

_______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

_______________________________________________________________________

имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _______________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

___________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

___________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся);

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей), повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав, в отношении ребенка (детей)

___________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

оставление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации,

___________________________________________________________________

(указать - не совершала (совершала))

письменное согласие на усыновление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки (за исключением согласия на усыновление отчимом (мачехой)),

___________________________________________________________________

(указать - не давала (давала))

___________________________ (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________