Приложение. Сведения о получении результата предоставления услуги

Приложение к заявлению

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________________________

дата выдачи - ____.____._______

код подразделения - _______________________________________________________

дата рождения - ____.____._______

место рождения - __________________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ____.____._______

дата окончания срока действия - ____.____._______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

___________________________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

Документы принял:

"__" __________ 20__ г. _____________________ ____________________________

(подпись специалиста) (фамилия специалиста)

-------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: _______________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______ получения меры социальной поддержки

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством, как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ______________

______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных _______________

"____" __________ 20___ г.