Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к Административному регламенту
|
Директору ____________________________________ |
_______________________________________________________________________
(наименование филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала
______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
______________________________________________________________________
1. Статус ______________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
______________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата
______________________________________________________________________
4. Когда выдан сертификат
______________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа)
______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Документ, удостоверяющий личность представителя
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала от ________________ N __________________.
___________________________ (дата) |
__________________________ (подпись заявителя) |
______________________________________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы
______________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________________ ________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
(извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы
______________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял ____________________________ (дата приема заявления) |
________________________ (подпись специалиста) |
Согласие
на обработку персональных данных гражданина
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий по адресу: _______________________________________________
______________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку
филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________________
______________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью _______ получения меры социальной поддержки
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
и распространяется на следующую информацию: __________________________
______________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.