Приложение 6. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

Приложение 6
к Административному регламенту

Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" ____________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

______________________________________________________________________

1. Статус ______________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата

______________________________________________________________________

4. Когда выдан сертификат

______________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала от ________________ N __________________.

___________________________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

______________________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы

______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________ ________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
(извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: _______________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______ получения меры социальной поддержки

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством, как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ______________

_____________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных _______________

"____" __________ 20___ г.