Приложение 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

Приложение 4
к Административному регламенту

Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" ____________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование территориального уполномоченного органа)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

______________________________________________________________________

1. Статус ______________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

______________________________________________________________________

5. Дата выдачи сертификата

______________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

______________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

в) получение образования ребенком (детьми)

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей) расходы

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский (семейный) капитал, на праве собственности, и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

д) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, а именно на приобретение

______________________________________________________________________

(указывается вид товаров и услуг)

в размере _______________________________________________ руб. _____ коп.

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами регионального материнского (семейного) капитала ранее

______________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей), повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав, в отношении ребенка (детей)

______________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

оставление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации,

______________________________________________________________________

(указать - не совершала (совершала))

письменное согласие на усыновление ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки (за исключением согласия на усыновление отчимом (мачехой)),

______________________________________________________________________.

(указать - не давала (давала))

________________________ (подпись заявителя)

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" ___________ 20___ г. N _________ ознакомлен(а).

________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

11. __________________________________________________________________

12. __________________________________________________________________

____________________________ (дата)

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

________________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________________ зарегистрированы

______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)