Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Костромской области
от 13 декабря 2022 г. N 614-а

                                                                    ФОРМА

                                 АКТ

                             добычи волка

"___" ___________ 20__ года                    __________________________

                                                   (место составления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность лица,

                           составившего акт)

в присутствии

должностного лица районной станции по борьбе с болезнями животных:

_____________ ________________________________________________ __________

 (должность)  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)

представителя органа местного самоуправления (по согласованию):

_____________ ________________________________________________ __________

 (должность)  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)

представителя охотпользователя (по согласованию):

_____________ ________________________________________________ __________

 (должность)  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)

охотника:

_____________ ________________________________________________ __________

 (должность)  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)

охотничий билет серия _______ N ___________ выдан "___" _________________

20__ года, ______________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего охотничий билет)

составлен  настоящий  акт  о  добыче  им  в  охотничьих  угодьях (указать

координатные точки при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (место добычи)

_____________________________________ района (округа) Костромской области

 (наименование муниципального района

         (округа) добычи)

на основании разрешения на добычу охотничьих ресурсов:

серия ________ N _______________, выданного "___" ____________ 20__ года,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование организации, выдавшей разрешение на добычу

                         охотничьих ресурсов)

добыт(ы) волк(и):

Возраст, пол, количество	Дата(ты) добычи
взрослая самка, ________ особь (особей)
взрослый самец, ________ особь (особей)
волк, переярок, ________ особь (особей)
волчонок, прибылой, ________ особь (особей)

В случае отказа в освидетельствовании туши волка:

1) указать причину(ы) и сделать запись в настоящем акте: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2)  отметить  нужный  подпункт(ы) пункта 13  порядка  выплаты  физическим

лицам  денежного вознаграждения за добычу волков на территории охотничьих

угодий    Костромской    области    в   2020 - 2023 годах,  утвержденного

постановлением  администрации  Костромской области от 3 февраля 2020 года

N 19-а  "О  порядке  выплаты физическим лицам денежного вознаграждения за

добычу  волков  на  территории  охотничьих  угодий  Костромской области в

2020 - 2023 годах":

                                                            /----\

п.п. 1 п. 13 Иная видовая принадлежность добытого животного |    |

                                                            \----/

п.п. 2 п. 13 Отсутствие у заявителя охотничьего  билета  единого  /----\

федерального образца                                              |    |

                                                                  \----/

п.п. 3 п. 13 Отсутствие у заявителя разрешения на добычу          /----\

охотничьих ресурсов                                               |    |

                                                                  \----/

п.п. 4 п. 13 Имеются признаки первичной переработки представленной /----\

туши                                                               |    |

                                                                   \----/

п.п. 5 п. 13 Невозможность определить видовую принадлежность       /----\

представленной туши                                                |    |

                                                                   \----/

п.п. 6 п. 13 Животное добыто при осуществлении иных видов охоты    /----\

(кроме осуществления любительской и спортивной охоты)              |    |

                                                                   \----/

Запись об отказе в освидетельствовании туши волка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего акт _________/__________________/

                                            (подпись)     (Ф.И.О.)

    Настоящий  акт  составлен  в  двух  экземплярах:  первый - заявителю,

второй - исполнительному  органу  Костромской  области,   осуществляющему

полномочия в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов.