Приложение 5. Заявление об оставлении запроса о выдаче выписки из похозяйственной книги без рассмотрения

Приложение 5
к Административному регламенту

В __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) ____________________________________________ (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже/полное наименование юридического лица) ____________________________________________ (Данные паспорта/Юридический адрес)

Заявление
об оставлении запроса о выдаче выписки
из похозяйственной книги без рассмотрения

Прошу запрос о выдаче выписки из похозяйственной книги от ________ N __________, сформированный _______________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, оставить без рассмотрения _________________________________________________ в связи __________________________________________________________________ (основание для оставления запроса без рассмотрения) Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры. Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.
_____________________ Ф.И.О.	__________________ (подпись)
	"___" ______________ 20__ г.