Приложение N 1. Заявление о назначении денежных выплат на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение ежемесячной
выплаты на содержание ребенка в семье опекуна
(попечителя) и приемной семье"

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, указать число, месяц,

                              год рождения)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

                      регистрацией места жительства

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                (указывается при наличии)

     Прошу назначить денежные выплаты на содержание детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей, переданных под  опеку  (попечение)/на

воспитание в приемную семью: (нужное подчеркнуть)

N п.п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

     Прошу назначить  мне  денежные  выплаты  на  содержание  в   связи с

достижением возраста 18 лет и продолжения обучения в  общеобразовательной

организации.

     Для назначения денежных выплат представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
	справка из общеобразовательной организации
	документ, подтверждающие факт отсутствия попечения над ребенком единственного или обоих родителей (копия вступившего в законную силу решение суда о лишении родительских прав, и т.п.);
	Реквизиты банковского счета, договор номинального счета открытый в кредитной организации.

Прошу перечислять денежные выплаты ______________________________________

                                      (указать счет и отделение банка)

"___" _____________ 20___ г. __________________________ Ф.И.О.

                                  (подпись заявителя)