Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
обеспечение расходов на осуществление
выплаты региональной доли районного
коэффициента работникам учреждений
здравоохранения, работающих в системе
обязательного медицинского страхования,
установленного Законом Томской области
от 14.05.2005 N 78-ОЗ "О гарантиях
и компенсациях для лиц, проживающих
в местностях, приравненных к районам
Крайнего Севера", с учетом страховых выплат
(начислений на выплаты по оплате труда)

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование получателя субсидии)

по соглашению от _______ 2022 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)