Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Томской области
от 12.12.2022 N 214

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ в атмосферный
воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий"

Форма

Начальнику Департамента

природных ресурсов и охраны

окружающей среды

Томской области

N ______ от ___________

О направлении мероприятий

Уважаемый _______________________!

На основании требований статьи 19 Федерального закона от 4 мая 1999 года N 96-ФЗ "Об охране атмосферного воздуха" прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий.

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

Юридический адрес: _________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________

Телефон: __________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика: ______________________

Руководитель (для юридического лица): _________________________

Код объектов негативного воздействия на окружающую среду: _______

Представитель предприятия, ответственный за проведение мероприятий, телефон, адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________________________________

Приложение: (опись представляемых материалов)

______________________ ____________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) исполнителя

Номер телефона: