Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Томской области
от 12.12.2022 N 214

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ в атмосферный
воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий"

Согласовано Начальник Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Томской области __________________ ______ 20__ г.

Утверждаю Руководитель предприятия Сокращенное название предприятия __________________ ______ 20__ г.

Перечень
мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий

1. Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего хозяйственную и (или) иную деятельность

________________________________________________________________

2. Наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

________________________________________________________________

3. Адрес объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

________________________________________________________________

4. Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

________________________________________________________________

5. Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

________________________________________________________________

Структурное подразделение (цех)	Номер источника выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух	Наименование мероприятия по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий	Наименование загрязняющего вещества	Величины выбросов до мероприятий	Величины выбросов после мероприятия	Достигаемый экологический эффект от мероприятия по снижению выбросов, проценты
				Грамм в секунду/ д. ПДК*	Грамм в секунду/ д. ПДК*
1	2	3	4	5	6	7
Мероприятия регулирования выбросов в период неблагоприятных метеорологических условий 1 степени опасности
Мероприятия регулирования выбросов в период неблагоприятных метеорологических условий 2 степени опасности
Мероприятия регулирования выбросов в период неблагоприятных метеорологических условий 3 степени опасности

Суммарная мощность выброса предприятия - ... грамм в секунду; валовый выброс - ... тонн в год.

*ПДК - предельно допустимые концентрации

Ответственное лицо за проведение Мероприятий на объекте, оказывающий негативное воздействия на окружающую среду

______________________ /фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность/

Контактный телефон: Электронная почта: