Приложение N 1. Заявка о намерении участвовать в конкурсном отборе для предоставления субсидий о намерении участвовать в конкурсном отборе для предоставления субсидий

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
муниципальных образований Рязанской области
для предоставления субсидий и проверки условий
предоставления субсидий на реализацию мероприятия,
указанного в подпункте 1.1.1 таблицы пункта 5
"Перечень мероприятий подпрограммы"
подпрограммы 2 "Транспорт" государственной программы
Рязанской области "Дорожное хозяйство и транспорт"

                                 ФОРМА

                                Заявка

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

заявляет    о    намерении   участвовать  в  конкурсном     отборе    для

предоставления    субсидий    на  реализацию  мероприятия,  указанного  в

подпункте  1.1.1  таблицы  пункта  5  "Перечень мероприятий подпрограммы"

подпрограммы  2  "Транспорт"  государственной программы Рязанской области

"Дорожное хозяйство и транспорт"

                              Информация

    о прогнозном объеме расходного обязательства муниципального

                    образования Рязанской области

N п/п	Наименование мероприятия	Стоимость мероприятия	Потребность на 20__ год		Результат использования субсидий	Примечание
			Объем финансирования
			Областной бюджет	Местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7

Информация о заявителе:

Почтовый адрес и индекс _________________________________________________

Номер телефона муниципального образования _______________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Глава муниципального образования (глава   администрации    муниципального

образования) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Контакты должностного лица, компетентного в вопросах подготовки заявки:

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___________________________________________ ________ ____________________

      (наименование должности)              (подпись)   (И.О. Фамилия)

Дата ________________________

М.П.