Приложение. Заявление на право получения бесплатных услуг дополнительного образования в учреждениях культуры детям не достигшим возраста 18 лет, один из родителей (законных представителей) которых является военнослужащий

Приложение
к Порядку

                                   Начальнику УКФДМ

                                   Новгородцевой Елене Александровне

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________,

                                   телефон: _____________________________,

                                   паспорт серии ______ N _______________,

                                   дата выдачи __________________________,

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  Заявление

Прошу предоставить моему (ей) (сыну, дочери, опекаемому)

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

являющегося ребенком военнослужащего ____________________________________

                                                (Ф.И.О).

_________________________________________________________________________

право на бесплатные услуги  дополнительного   образования  в  учреждениях

культуры с "____" ________ 202__ года.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы:  копию  удостоверения,

выданного  детям  граждан военнослужащих, призванных на военную службу по

мобилизации в вооруженные силы РФ.

     За    достоверность    представленных   сведений  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

_______________________ ________________ ___________________

(дата подачи заявления)     (подпись)    (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  на  период  получения  дополнительной  социальной

поддержки  даю  согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи   заявления  в  орган  местного

самоуправления.

     Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть)

__________________ ________________

     Ф.И.О.            (подпись)